골관절염 바로알기

“곧 치료제가 나온다니까 기다려야죠?”

최근 OA 환자 커뮤니티에는 이런 분위기도 있습니다.

“NITRO가 성공하면 이제 연골도 재생된다니까, 그때까지 기다리면 되는 거 아냐?”

하지만 아직 효과가 입증되지 않은 연골 재생 주사에도 혹하게 되는 이유는 당장의 통증의 급하기 때문입니다. 그러니까 정작 중요한 질문은 이렇습니다.

“그 때까지 당신의 관절은 어떻게 변화할까요?”

“그 때까지 무릎의 기능은 그대로 유지되고 있을까요?”

골관절염은 ‘급발진할 수도 있는 질환’입니다

“골관절염의 진행을 시간에 따라 평가하는 것은 골관절염의 정의, 골관절염 진행의 정의가 다양하기 때문에 복잡합니다”
– 국제골관절염 연구학회 골관절염 백서, 2016

무릎 관절은 마치 모래사장이 조금씩 구조를 바꾸는 것처럼, 아주 천천히 골관절염이 진행되기도 하지만, 일부는 갑자기 빠르게 변할 수도 있습니다.

국제골관절염 연구학회의 골관절염 백서에서 제시한 연구 자료는 그 변화무쌍함을 보여 줍니다.

예전에 소개드린, 11년간 장기 추적 관찰한 미국 골관절염 이니셔티브(OAI) 프로젝트 사례입니다. 골관절염의 증상은 있으나 골관절염 진단은 받지 않은 환자(통증은 있으나 방사선상 KL-2등급 미만의 환자)와 골관절염 증상도 있고 진단도 받은 환자(통증이 있으며, 방사선상 KL-2 등급 이상의 환자)를 약 5천명 선발하여 11년간 추적관찰하는 연구입니다.

	KL-0 (1,342)	KL-1 (688)	KL-2 (1,173)	KL-3 (787)	KL-4 (289)
신규 골관절염	53 (3.7%)	112 (16.3%)
진행성 골관절염			135 (11.5%)	137 (17.4%)
6년내 전치환술	3 (0.2%)	5 (0.7%)	33 (2.8%)	87 (11.1%)	95 (32.9%)

신규 골관절염 환자는 연구의 시작 단계인 Baseline 조사에서 방사선학적 골관절염이 KL-2등급 미만 환자 중 4년 후 추적 관찰 시 KL-2등급 이상인 사람을 의미합니다.

진행성 골관절염 환자는 연구의 시작 단계인 Baseline 조사에서 방사선학적 골관절염이 KL-2 등급 이상이었고 48개월 추적 관찰 시 1단계 이상 증가한 사람을 의미합니다.

환자에 따라 진행 속도가 천차만별임을 보여 주는 연구입니다. 4년이라는 기간 동안 전혀 변화가 없는 사람도 꽤나 많지만 경우에 따라서는 KL-0인 사람이 6년만에 인공관절 전치환술을 받아야 할 만큼 급속하게 진행되는 경우도 있습니다.

별도로 다루겠지만, 골관절염의 통증과 방사선학적 골관절염은 인과관계가 없다는 것이 중론입니다.

따라서 중요한 건 “저속 진행 방법 찾기”입니다.

사람마다 골관절염의 진행 속도가 다를 수 있다면, 저속 진행 방법을 찾는 것이 중요합니다.

국제 골관절염 연구 학회에서는 골관절염의 고속 진행과 관련하여 인과관계가 명확한 것은 BMI로 측정한 체지방율이었습니다. 위의 연구에서, 체지방율이 높을수록 6년 내에 인공관절 전치환술을 받은 환자 비율이 높아집니다.

많은 연구자들이 현재 시점에서 추구하고 있는 바는 골관절염의 저속 진행 방법 찾기입니다. 골관절염이 발생할 위험 요인을 알고 조기에 개입하면, 골관절염의 진행 경과를 조금이라도 천천히 만들 수 있는 방법을 찾을 수 있을 것이라는 아이디어입니다. 정희원 교수님의 “저속 노화”와 관점이 일맥상통합니다.

치료 패러다임의 변화가 필요할 때

많은 골관절염 연구자들은 골관절염의 진단이 너무 늦게 진행되고 있다고 생각하고 있습니다.

현실에서 골관절염의 진단은 의사 선생님의 문진과 X-ray 사진을 통해서 진행되고 있습니다. 사실 비의료인인 제가 보기에는, 정형외과에서의 골관절염의 진단은 무릎이 아픈 다양한 질병 케이스들을 모두 제외한 나머지라는 관점이 아닌가 싶습니다.

의사 선생님은 관절의 부상 경력이 있는지, 현재 어떤 통증이 있는지를 하나하나 물어 보시죠? 무릎 통증이 부상에 의한 급성통증인지, 아니면 염증에 의한 급성 염증성 관절염인지 등을 하나 하나 확인하면서 경우의 수를 줄여 나갑니다. 걸음걸이도 보시고, 하지에 대한 신체 검사도 하시면서 십자인대 손상, 반월판 연골 손상등 모든 경우의 수를 줄여 나갑니다. 아마도 정형외과 의사 선생님은 이 정도까지 하시면 골관절염이구나 싶겠지만, 그래도 X-ray를 찍어서 보시고 최종적으로 골관절염으로 진단을 해 주십시다.

문제는 증상과 임상 징후가 명확한데 X-ray 상으로 골관절염의 징후가 명확하지 않는 경우가 생각보다 많다는 점입니다. 그리고 더 큰 문제는 대부분의 환자들은 이 단계에서 생각보다 병원을 많이 찾지 않는다는 점입니다. “몇일 쉬면 괜찮아지던데?” 라는 경험이 우리가 더 빨리 발견할 기회를 놓치게 만듭니다.

하지만 저는 이 블로그를 통해서는 골관절염이 X-ray에서 발견될 때까지 5년~10년 먼저 발생한다는 점을 꾸준히 말씀드릴 것입니다

골관절염은 서서히 그러나 확실하게 진행됩니다.

유럽에서는 일찍이 초기 골관절염이 의심되는 환자의 방사선학적 경과와 증상적 경과를 설명하기 위한 장기 추적 조사가 진행되었습니다. 네덜란드에서 진행된 CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee) 연구가 대표적입니다. 무려 10년간 초기 골관절염 의심 환자를 추적 조사한 연구입니다.

CHECK 연구에서는 시작 시점인 Baseline 부터 2년, 5년, 8년, 10년 후 설문지와 신체 검사, 방사선 촬영을 진행했습니다. 연구 참여 대상은 당시 45세~65세였으며 무릎이나 고관절에 통증을 가지고 있는 환자들이었습니다. 83%는 무릎 통증을, 59%는 고관절 통증을, 42%는 고관절과 무릎 모두 통증이 있었습니다. 기준선에서 참여자의 16%가 무릎에 KL-2 이상의 방사선적 골관절염이 있고, 17% 참여자가 고관절에 방사선적 골관절염이 있었습니다.

즉 모든 참여자는 Baseline 시점에서 통증과 기능 제한을 느끼고 있었지만, 80%의 참여자는 X-ray 상으로는 골관절염이 아니었습니다.

이후 10년차 조사에 이르기까지 평균적으로는 통증의 정도와 기능은 크게 차이가 나지 않았습니다. 대부분은 점진적으로 악화되는 것이 아니었고, 증상의 변동폭이 급격하게 변화하는 군이 있었을 뿐입니다.

반면 방사선적 골관절염은 꾸준히 나빠졌습니다. 참여자의 71%가 무릎 방사선적 골관절염을, 60%가 고관절 방사선적 골관절염을 앓았습니다. 참여자 중 무릎이나 고관절에 방사선적 골관절염이 발생하지 않은 참여자는 불과 13.5%였습니다.

즉, 통증은 골관절염의 초기에도 발생하며, 통증이 발생하는 환자의 85% 이상은 X-ray 상으로도 골관절염이 발생한다는 것이니다. 골관절염은 서서히 천천히, 그러나 확실하게 진행됩니다.

물론 X-ray상 골관절염이 있다고 해서 모두 아픈 건 아니지만, 아플 가능성은 높아졌습니다.

제5기 국민건강영양조사 자료에 기초한 50세 이상 한국성인의 무릎 골관절염 유병 규모의 추정 이라는 조사 보고서가 2010년에 있었습니다.

이 조사 보고서에 따르면, 한국의 50대 이상 중장년층 중에서 방사선적으로 KL-2단계 이상 골관절염인 환자는 47.3%이나 방사선적으로 KL-2단계 이상이면서 동시에 통증과 기능 이상을 느끼는 증상적 골관절염 환자는 22.1%로 2단계 이상 환자 중에서 심각한 통증과 기능제한을 느끼는 환자는 50%가 되지 않았습니다.

하지만 X-ray 상으로 KL-2단계 이상의 골관절염이 발생하면, 골관절염의 증상인 통증과 기능 제한이 발생할 가능성은 일반인에 비해 훨씬 증가한다는 점입니다.

골관절염의 저속 진행을 위해 가장 중요한 것은

골관절염의 초기 징후이자 신호인 무릎 통증을 무시하지 말아야 합니다.

늙으면 다 아픈 것도 아니고, 연골 오래 써서 걸리는 것이 아니고, 이러다 낫는 병도 아니라는 것을 계속 말씀드리고 있습니다. 무릎 통증이 발생하면 제발 무시하지 마세요. 그 때가 가장 빠른 시점입니다. 제일 먼저 정형외과를 찾아가서 진단을 받으셔야 합니다.

골관절염의 자가 관리를 위해서는 질병에 대한 지식이 중요합니다.

정형외과에 찾아가도 현재로서는 질병을 늦출 약물이 없기 때문에, 의사 선생님이 뚜렷한 해결책을 주시지 않는다는 것도 말씀드렸습니다. 대신 내 몸이 골관절염 발생 리스크가 높다는 것은 확인하실 수 있고, 내가 질병에 걸렸다는 사실을 인지하는 것이 중요합니다. 질병을 늦출 묘약은 없지만, 골관절염에 대한 지식이 많아지면 저속 진행에 대한 방법은 찾으실 수 있습니다. 블로그에 올라오는 무릎 관련 이야기, 골관절염 관련 이야기를 꾸준히 읽어 봐 주시고, 다른 많은 소스를 통해서 스스로 공부해야 합니다.

골관절염의 1 차적 치료는 운동 개입임을 잊지 말아야 합니다.

국제 골관절염 협회, 미국 정형외과 학회, 유럽 정형외과 학회, 영국 왕립 보건원 등 권위있는 모든 의학 단체가 만장 일치로 추천하는 1차적 치료법은 운동 개입입니다. 받아 들이셔야 합니다.

다만 어떤 운동을 어떻게 해야 하는지 구체적으로 알려 주지 않을 뿐입니다. 저희는 검증된 운동 개입 방법인 GLA:D를 소개해 드리면서 구체적으로 실천할 수 있는 지침을 꾸준히 말씀드리겠습니다.

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<국제 골관절염 연구학회의 골관절염 백서 자세히 보기 시리즈>는 이 글로 마치려고 합니다. 이 글을 보시고 질문이 있으시면 언제든 댓글로 알려 주시면 열심히 공부해서 또 글 적어 보도록 하겠습니다. 감사합니다.

“수술 전까지는 그냥 참는 수밖에 없대요…”

이OO(68세) 씨는 X-ray 사진으로 판별한 골관절염 KL grade 3 진단을 받았습니다. 병원에서는 아직 수술할 단계는 아니니 약 먹고 관리하라고 합니다. 하지만 진통제를 몇 달째 복용해도, 통증은 나아지지 않고 걷는 게 여전히 자신이 없습니다. 무릎이 안정적이지 않다는 느낌을 받습니다.

“이러다 수술까지 그냥 기다리는 건가요?”

“진통제 계속 먹어도 되는 건가요?”

김OO(52세) 씨는 골관절염 진단을 받은 지 벌써 5년이 지났습니다. 통증이 심해질 때면 계속 병원에 가서, 진통제를 받아 왔는데, 이걸 계속 먹어도 되는지 걱정이 됩니다. 진통제 먹으면 속도 더부룩하고, 소화도 잘 안되는 것 같아요. 이제 좀 지긋지긋해 그냥 수술을 해 달라고 부탁드렸는데, 의사 선생님은 아직 나이가 너무 이르다며 수술은 최대한 늦춰서 65세 이후에 하자고 하세요.

“주사와 진통제 외에 통증 없이 살 수 있는 다른 방법은 없나요?”

국제골관절염 연구학회 OARSI 백서가 지적한 현실

“현재 골관절염은 완치가 불가능한 질환입니다.”

골관절염은 연골, 뼈, 활막 같은 관절 구조 전체가 망가지는 병입니다.

그러나 현재의 치료법은 모두 증상을 완화하기 위한 것이지, 골관절염을 완치할 수 있는 치료법이 아닙니다.

또한 현재의 치료법은 부작용이 작지 않습니다.

우리는 관절손상 진행 경과를 뒤바뀌거나, 연골을 증가시키고, 골수 병변을 감소시키고, 골관점염의 염증을 강력하게 감소시킬 수 있는 치료법이 필요합니다.

“관절은 망가지고 있는데, 우리는 진통제만 주고 있다.”

현재 골관절염 치료의 부작용

국제골관절염 연구학회 백서에서는 모든 치료 방법을 언급하지는 않았습니다. 임상 현장에서 가장 많이 사용되고 있는 대표적인 소염진통제인 엔세이드 NSAID (비스테로이드성 항염증제, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)와 마약성 진통제인 오피오이드(Opioid), 그리고 인공관절치환술에 대해서만 부작용에 대해서 설명합니다. 이 백서에서 언급된 부작용은 장기 복용 시의 문제이므로, 의사 선생님께서 단기적으로 처방해 주시는 치료제는 문제가 없음을 미리 말씀드립니다.

엔세이드(NSAID)는 심각한 부작용이 있습니다.

비스테로이드성 항염증제인 엔세이드에는 나프록센, 이부프로펜, 디클로페낙, 셀레콕시브, 에토리콕시브, 로페콕시브, 루미라콕시브 등 종류가 굉장히 많습니다. 이 모든 엔세이드는 공통적으로 장기 복용 시 문제가 있습니다. 심근경색, 뇌졸증 또는 심혈관 질환으로 인한 사망 위험이 임상적으로 2배~4배까지 증가시킬 수 있습니다.

1. 엔세이드는 소화성 궤양 출혈의 위험을 높입니다. 소화성 궤양 출혈의 위험은 4.85배 증가하며, 만성 엔세이드 복용자의 25%가 궤양 질환을 앓고 있습니다.
2. 엔세이드는 심혈관 질환으로 인한 사망 위험을 높입니다. 나프록센을 제외한 엔세이드는 위약 대비 심혈관 사망 위험이 증가하는 것으로 보고되었습니다.
3. 심박세동의 위험을 12% 증가시키는 것으로 나타났습니다.
4. 엔세이드는 고혈압 환자의 만성 신장 질환 위험을 높입니다. 90일 이상 복용한 고혈압 환자의 경우 1.32배 만성 신장 질환 위험이 증가하는 것으로 보고되었습니다.

오피오이드는 더 효과적이지 않고, 더 해로울 수 있습니다.

중증의 통증이 있을 경우, 마약성 진통제인 오피오이드가 처방되는 경우도 있습니다. 오피오이드는 엔세이드보다 효과적이라는 증거를 찾을 수 없었고, 부작용 위험이 크게 증가하는 것으로 나타났습니다. 오피오이드의 사용은 엔세이드와 비교하여 모든 원인에 의한 사망 위험을 높이는 것으로 나타났습니다.

또한 오피오이드의 오용 및 남용으로 인한 사망률도 높은데 미국에서는 연간 1만명이 사망하는 것으로 조사되었습니다.

인공관절 전치환술도 한계가 있습니다.

말기 골관절염의 치료법으로 인공관절 전치환술이 활용되지만, 수술을 받은 사람 중 20% 이상이 교체한 관절에 통증을 계속 경험합니다. 관절 치환술을 받는다고 해서, 장애가 완화되거나 회복되는 것이 아니라, 교체된 관절의 질병 중증도가 완화되는 것일 뿐 문제를 해결하는 것은 아닙니다. 관절 교체후에도 약간의 신체적 장애를 계속 겪게 되며, 통증과 신체 기능이 개선되기는 하지만 비슷한 연령대의 사람들과 비슷한 수준에는 도달하지 못합니다.

왜 골관절염은 “기다리는 병”이 되었나?

병원의 의사 선생님들께서 조금 더 참고 기다려 보자는 말씀하시는 이유는 “현재 골관절염의 근본 원인을 고치는 치료 방법이 없기 때문입니다.”

관절의 구조가 망가질 때까지 “참았다가 수술”하는 방식이 현재의 유일한 해결 방식이기 때문입니다.

국제골관절염 연구학회가 백서를 발표한 목적

국제 골관절염 연구 학회가 백서를 발행한 목적은 골관절염이 미국 FDA의 “심각한 질환” 분류기준에 적합함을 입증하는 것입니다.

FDA가 “심각한 질환”으로 분류하게 되면 “대리표지자”로 임상 효능을 평가하는 신속 승인 제도가 적용할 수 있습니다. “대리표지자”는 임상시험에서 약물의 효과를 평가하는 간접 지표입니다.

만약 관절의 구조 개선이 이뤄지면, 골관절염의 증상인 통증과 기능제한의 개선이 진행된다면, 관절의 구조 개선이 대리표지자가 될 수 있습니다. 예를 들어 연골의 재생, 연골 아래 뼈의 병변의 감소 같은 구조적 개선에서 약물이 성과가 있으면 이를 골관절염 치료제로 신속 승인을 하는 제도입니다.

FDA가 골관절염을 심각한 질환으로 공식적으로 분류하면, 임상 시험 기간이 단축되고 임상 시험 비용을 절감할 수 있으므로, 치료제 개발의 가능성을 높일 수 있습니다. 다음편에서는 미국 정부가 그 이후 어떻게 대응을 하는지를 소개해 보도록 하겠습니다.

핵심 메시지

현재 골관절염은 ‘기다리는 병’입니다. 왜냐하면 근본 구조를 치료하는 약이 없기 때문입니다.

국제골관절염 연구학회는 통증 중심의 치료에서 벗어나, 조직 구조 중심의 치료 평가로 바꿀 것을 FDA에 요청했습니다.

이것이 바로 향후 골관절염 치료 혁신의 전환점입니다.

“무릎이 아픈데 왜 혈압이 오르죠?”

박OO(71세) 씨는 코로나 기간 동안 노인복지관이 문을 닫으면서, 부쩍 외출이 줄어들었습니다. 그 이후 무릎 통증이 점점 심해지더니, 지금은 외출을 하기가 너무 힘든 상황까지 되었습니다. 활동량이 줄자 체중이 늘고, 혈압과 혈당 수치도 올라갔습니다. 그런데 병원에서는 별개 문제라고 합니다. 정말 그럴까요?

국제골관절염 연구학회(OARSI) 백서는 말합니다

“골관절염은 전신 건강에 악영향을 주는 다중질환(multimorbidity) 이다.”

골관절염은 단순히 ‘관절의 문제’가 아닙니다.

무릎이 아프면 ‘움직이지 않게 되고’, 움직이지 않으면 ‘몸 전체가 망가집니다’.

골관절염과 연관된 전신 건강 문제

골관절염이 가장 위험한 이유는 보행 장애입니다.

보행장애가 발생하면 전신 건강을 무너뜨리게 됩니다. 골관절염을 노쇠화의 관문 질환이라고 부르는 이유입니다. 골관절염은 근육손실을 가속화하고, 근육손실은 다시 골관절염의 통증과 기능 저하를 가속화시킵니다.

이점을 국제골관절염 연구학회 백서는 동반 만성 질환과의 관계로 설명하고 있습니다.

골관절염 환자는 평균적으로 2.6개의 동반질환을 앓고 있으며, 골관절염 환자의 31%는 5가지 이상의 다른 만성 질환을 앓고 있습니다.

골관절염 환자는 다른 동반질환과 공존하기 때문에 현재 사용 가능한 진통제 및 항염증제의 부작용에 더 취약해 지므로, 의료진은 골관절염의 치료와 관련한 선택이 제한됩니다.

국제골관절염 연구학회가 제시한 전신건강 증거

심혈관 질환 유병률이 2배 높아집니다.

골관절염이 있는 환자는 골관절염이 없는 대조군과 비교했을 때 심혈관 질환 유병률이 2배 높은 것으로 나타났습니다. 골관절염과 심혈관질환이 공존하는 이유는 골관절염 환자는 신체 기능 제약, 보행장애로 인해 WHO가 권장하는 신체활동 권장량을 달성할 가능성이 상당히 낮기 때문입니다.

당뇨병과 관절염, 모두 대사 문제입니다

골관절염 환자는 시간이 지남에 따라 당뇨병에 걸릴 확률이증가하며, 골관절염이 없는 사람에 비해 12년 추적검사 기간 동안, 상대적 위험도가 32% 높습니다. 당뇨병에 대한 일반적인 비약물적 치료에는 운동과 체중 감량이 포함됩니다. 골관절염으로 인한 보행 장애는 당뇨병 및 당뇨병 합병증에 대한 독립적인 위험 요소입니다.

골관절염 환자는 고혈압 위험이 2배 이상 높습니다.

골관절염 환자의 고혈압 유병률은 골관절염이 없는 대조군과 비교했을 때 2배 이상 높은 것으로 나타났습니다. (골관절염 환자 75% vs 골관절염 없는 대조군 38%), 고혈압-골관절염은 가장 흔한 동반 질환 조합으로 인구의 24% 이상에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 고혈압 환자는 가장 일반적인 항염증제인 NSAID (비스테로이드성 항염증제, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)의 사용이 어렵습니다. 이로 인해 의료진은 골관절염 환자의 통증 치료에 대한 제약이 발생합니다.

골관절염 환자의 57% 이상이 비만의 정의를 충족합니다.

무릎 골관절염 환자의 57% 이상이 비만의 정의를 충족했습니다. 골관절염 환자의 복부비만유병률이 63%로 골관절염이 없는 성인 38%와 비교했을 때, 초과 유병률이 84%에 달했습니다. 대사증후군도 일반 성인은 23%에 비해 골관절염 환자는 59%에서 나타났습니다.

통증은 몸 뿐 아니라, 마음에도 영향을 미칩니다.

무릎 골관절염 환자에서는 우울증 유병률이 60%이상에 달합니다. 우울증과 통증은 상호 강화 관계로 인해 일반적으로 함께 발생합니다. 골관절염과 우울증 증상이 동반된 사람은 활동성이 떨어지고, 체계적인 우울증 치료에 덜 반응하여 통증과 우울증 결과가 더 나쁩니다

골관절염 노령 환자는 골다공증 위험군이며, 낙상의 위험을 높입니다.

낙상과 골절은 노인 인구에서 질병 부담과 사망률의 주요 원인입니다. 낙상과 골정을 유발하는 골다공증은 골관절염을 가진 노령자의 20~33%에서 발견됩니다. 골관절염은 체중 부하 활동 감소로 인해서, 골다공증을 발병하게 되는 기전이 되며, 이로 인해 낙상 위험에 크게 기여합니다.

골관절염 환자는 조기 사망 확률이 23% 증가합니다.

골관절염의 통증, 장애의 심각성은 모든 원인에 의한 사망 위험을 예측하는 중요한 인자입니다. 보행 장애는 골관절염 환자의 생존에 중요한 예측인자였으며, 보행장애가 심할 수록 사망위험이 높아집니다. 또한 신체활동 감소가 신체의 보호 기능 저하 및 지속적인 조직손상에 따른 만성 염증을 유발할 수 있습니다. 이러한 만성 염증은 심혈관, 신경 퇴행성 질환, 당뇨병, 암과 같은 다양한 만성 질환과 인과적으로 관련됩니다. 중증 OA는 사망 위험 증가와 유의미한 상관관계. 미국 코호트에서 방사선 사진상 무릎 골관절염이 증상이 있는 피험자는 골관절염이 없는 피험자보다 조기 사망할 확률이 23%나 더 높았습니다.

핵심 메시지

골관절염은 관절 질환을 넘는 전신 건강 문제의 출발점입니다.

보행 장애는 심혈관 질환, 대사질환, 우울증, 수명 단축까지 유발합니다.

골관절염을 초기에 관리하는 것이 전신 건강을 지키는 예방의 시작입니다.